Нині на слуху реформа української медицини. Прості громадяни переживають, чи будуть медичні послуги для населення після впровадження для них доступними, скільки і за що доведеться платити, як після капіталізації української медицини зможуть виживати найбідніші верстви населення.
Чи матимуть доступ до лікарських послуг пенсіонери з їхніми мізерними пенсіями? По це розмовляємо з Ігорем ШКРОБАНЦЕМ, який, закінчивши чернівецький державний медичний університет, тривалий час викладав там, потім керував обласним управлінням охорони здоров’я, а нині професор кафедри менеджменту охорони здоров’я Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, начальник лікувально-організаційного управління Національної академії медичних наук України, доктор медичних наук.
– Ігорю Дмитровичу, ви пройшли шлях від нижчих ланок вітчизняної медицини, потім працювали лікарем і розібралися в усьому, а тому, напевно, можете вималювати реальні перспективи її реформування, яке нині відбувається.
– Знаєте, я справді розпочинав із найнижчої медичної ланки, що аж ніяк не применшує її роль у наданні медичних послуг. Свого часу я працював на посаді медсестри у дитячій лікарні, а вже потім став лікарем-педіатром. Щодо реформи медицини, то скажу таке: система охорони здоров’я в Україні реформується вже багато років, а віз і нині там. Сьогодні стати активними реформаторами охорони здоров’я намагаються і політики всіх мастей та рівнів, і менеджери з різних країн. І це похвальне бажання, оскільки сьогоднішній стан системи охорони здоров’я не може задовольнити потреби суспільства. Адже демографічна ситуація погіршується так само, як і об’єктивні показники здоров’я населення – нація вимирає.
Ця система не задовольняє і медиків – неможливістю професійної самореалізації, в тому числі і фінансової. Так само не задовольняє і пацієнтів, якими ми всі є, або будем, – якістю і доступністю медичної допомоги і послуг. Але бажання стати реформатором без знань, розумінь і реального патріотизму може бути шкідливим.
«Зруйнувати дощенту» – вже в нашій історії було. Для початку, я хотів би поговорити про перше помилкове намагання (гасло) «реформаторів» – реформуємо застарілу систему Семашка. Щоб щось змінити (реформувати), треба знати систему, яку необхідно змінити, знати, які є недоліки і переваги, визначити цілі і плани змін. Я маю на увазі програмно-цільовий метод управління.
– Якщо конкретизувати, то що саме передбачає застосування цього методу?
– Термін «програмно-цільове управління» з’явився завдяки появі такого поняття, як програмно-цільовий метод – тобто науково-програмний та тимчасової спосіб ув’язування планованих цілей з ресурсами. Цей метод передбачає розробку плану, що виникає з оцінки кінцевих потреб, виходячи з цілей розвитку економіки при подальшому пошуку і визначенні ефективних шляхів і засобів їх досягнення і ресурсного забезпечення. Уперше програмно-цільовий метод був введений, як не дивно, у приватному секторі. Ідея належала власнику автомобілебудівної компанії «Форд» Ліндону Джонсону, який в той час був президентом США. У 1960-х роках міністр оборони США Роберт Макнамара використовував цей підхід у міністерстві, яке він очолював. Згодом було прийнято рішення про використання цього методу в усіх міністерствах США. Практика використання програмно-цільового методу складання бюджету проявилася досить ефективно. Тепер більшість країн з ринковою економікою використовують елементи цього методу в бюджетному процесі. Сьогодні більшість країн ЄС допомагають іншим країнам у формі програм, спрямованих на досягнення конкретних результатів.
– То є план у наших реформаторів чи нема?
– На жаль, у нас зараз немає чітко сформульованого ні плану, ні програми реформування охорони здоров’я країни. Для початку панам, які мають на меті «реформування системи Семашка», потрібно почитати класика. Микола Семашко поклав в основу запропонованої моделі охорони здоров’я кілька ідей: єдині принципи організації і централізація системи охорони здоров’я; рівна доступність охорони здоров’я для всіх громадян; першочергову увагу дитинству та материнству; єдність профілактики і лікування; ліквідація соціальних основ хвороб; залучення громадськості до справи охорони здоров’я. Що з цих принципів є шкідливим і має канути в Лєту?
Для початку реформаторам потрібно зрозуміти, що підлягає зміні не система Семашка, а планово-бюджетна радянська модель охорони здоров’я. Проблемою охорони здоров’я в Україні, як і в СРСР було і є хронічне недофінансування та неефективне використання наявних ресурсів. А це загальна характеристика соціалістичного господарювання. Сьогодні у нас немає єдиної системи охорони здоров’я, вона розпалася на частини. Платна – для багатих громадян, а інша, безкоштовна, державна, – для бідних. А дуже багаті лікуються за кордоном. Фінансова бідність бюджетних лікарень привела до дискредитації державної системи охорони здоров’я. А отже, і держави. Але Микола Семашко в цьому не винен. Радянська система охорони здоров’я не може існувати в державі з ринковою системою.
– Що ж, на вашу думку, потрібно, аби вибудувати нову систему?
– Для побудови нової системи не обов’язково бути винахідником або раціоналізатором. Для початку, потрібно зрозуміти, що в основі класифікації систем охорони здоров’я різних країн лежить принцип фінансування: обов’язкове медичне страхування за системою Бісмарка засноване на внески працівників і роботодавців.
У Німеччині в 1883 році уряд Бісмарка увів систему обов’язкового страхування на випадок хвороби, у 1884-му – від нещасних випадків на виробництві, у 1885-му – за інвалідністю та старістю. Багато європейських країн наслідували цей приклад. Зараз в Європейському союзі система обов’язкового медичного страхування, крім Німеччини, діє в Австрії, Бельгії, Нідерландах і Франції. Один з головних недоліків цієї системи – вона дуже диверсифікована і гетерогенна, як і організація її фінансування. Вона захищає, але не забезпечує рівності.
Системи Вільяма Беверіджа і планово-бюджетна радянська базуються на бюджетному фінансуванні охорони здоров’я, хоча й істотно відрізняються за своєю внутрішньою будовою. Система бюджетного фінансування охорони здоров’я діє у Великій Британії, Швеції, Данії, Ірландії, Італії. У Великій Британії з 1911-го до 1948 року існувала система страхування здоров’я робітників, яка охоплювала близько третини населення. Вона була введена прем’єр-міністром, лібералом Девідом Ллойд-Джорджем. Основний принцип, який був покладений в основу англійської страхової системи, передбачав, що гроші йдуть за пацієнтом. Пацієнти в цьому випадку мають можливість частково регулювати попит за законами вільного ринку, оскільки мають право вільного вибору лікаря.
Однак страхування не забезпечувало медичною допомогою всіх підданих королівства і не гарантувало рівності. І в різних шарах суспільства виникло прагнення подолати цю несправедливість. Окрім того, британське суспільство шукало шляхи запобігання соціальним катастрофам, подібним до кризи 1930-х років. У 1942 році відомий економіст, ліберал і член помірно соціалістичного Фабіанського товариства Вільям Беверидж представив парламенту доповідь, в якій запропонував реформу всієї соціальної сфери, у тому числі охорони здоров’я, яку довелося здійснювати вже післявоєнному лейбористському уряду. Почали говорити про «модель соціального захисту» Бевериджа. Але, як зауважив Олександр Линденбратен, Беверидж підготував свою доповідь після того, як уважно вивчив усі праці Семашка.
– У чому полягала суть реформаторських ідей Беверіджа?
– Ідея реформи полягала в тому, щоби солідарність, виявлену громадянами Великої Британії під час війни, направити на забезпечення благополуччя громадян. При цьому закласти в основу нової системи охорони здоров’я більш справедливе і дешеве бюджетне фінансування, для управління яким передбачалося створити відповідне відомство.
– То яким чином в Україні можна застосувати ці апробовані у розвинених країнах моделі систем охорони здоров’я?
– Треба зауважити, що в основі як обов’язкового медичного страхування, так і бюджетного фінансування медицини лежать два принципи, які стали основоположними для сучасної соціальної держави: справедливість і солідарність. Справедливість в даному випадку означає, що рівне право на медичне обслуговування, що гарантується державою, мають всі її громадяни незалежно від їх доходів. Солідарність – що більш багаті громадяни підтримують бідніших за рахунок перерозподілу частини своїх доходів через систему прогресивного оподаткування або страхові внески. Багатий платить за бідного, здоровий – за хворого. Тому системи охорони здоров’я розвинених країн схожі, незалежно від суспільного ладу.
Наприклад, американська система охорони здоров’я ґрунтується на добровільному медичному страхуванні. Перспектива реформи президента США Барака Обами, що передбачає перехід на обов’язкове страхування, буде залежати від політики нового президента Сполучених Штатів Дональда Трампа. Незважаючи на високу якість і можливості медицини в країні, потреба влади США в реформуванні системи охорони здоров’я досить об’єктивна. У країні функціонують тисячі страхувальників, тисячі лікарень, сотні страхових компаній. Великий відсоток страхових грошей іде на утримання страхових компаній і на транзакційні витрати банків. У країні велика кількість незастрахованих громадян. У результаті цього всього – величезні і недостатньо ефективні витрати на охорону здоров’я.
Загалом, існує світовий досвід, який показує, що застосування ринкових критеріїв до медичних послуг виявилося не просто несправедливим, а й нераціональним через особливу специфіку медичних послуг. Бо чим більше робиться для розвитку охорони здоров’я, тим далі ідеал, від досягнення якого змушені відмовлятися навіть найрозвиненіші країни через його ціну, що постійно зростає. У результаті – чим краще розвинена медицина, чим більше хвороб вона здатна вилікувати, тим дорожче це коштує.
Щодо реформування медичної галузі в Україні вважаю, на основі світового і національного досвіду необхідно на державному рівні створити Програму побудови нової системи охорони здоров’я, наріжними каменями якої будуть якраз принципи Семашка. Але реалізовуватися ці принципи повинні не на основі дискредитованого соціалістичного способу господарювання, а на платформі сучасної економічний моделі.
Отоді нам вдасться побудувати систему, в якій медицина буде не соціальною гуманітарно винуватою сферою, а стане галуззю виробництва, котра виробляє на принципах доказової медицини продукт (медичну допомогу і послуги) визначеної державою якості, за державними стандартами; в якій держава закуповує продукт медичної галузі, а не утримує потрібні й непотрібні ФАПи, палати, лікарні; в якій фінансовий ресурс формується на принципах справедливості і солідарності; в якій у пацієнта є права й обов’язки, а в медика – відповідальність і право на гідне життя, що гарантовані державою. Досить реформувати, давайте будувати!
